ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ – opuštění místa trvalého pobytu nebo bydliště

Já níže podepsaný/á

jméno a příjmení: ……………………………………………………………………………

adresa: ……………………………………………………………………………………….

číslo občanského průkazu, příp. cestovního dokladu: ……………………………………

uvádím následující důvod k opuštění místa trvalého pobytu nebo bydliště[1]) v souladu s usnesením vlády č. 216 ze dne 26. února 2021:

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

uvádím, že cestuji do místa:

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Podepsáno

den ……………………………………………………………………..

hodina ………………………………………………………………….

Podpis ………………………………………………………………….

[1] Pokud bylo místo trvalého pobytu nebo bydliště opuštěno před vyhlášením příslušného krizového opatření, uvede se jen místo aktuálního pobytu.

Doklad podle bodu IV. usnesení vlády č. 216 ze dne 26. února 2021

Já níže podepsaný/á

jméno a příjmení: ………………………………………………………………………………………………

adresa: ………………………………………………………………………………………………………….

číslo občanského průkazu, příp. cestovního dokladu: ……………………………………………………..

uvádím následující důvod k opuštění místa trvalého pobytu nebo bydliště[1]):

• cesta do zdravotnických zařízení a zařízení sociálních služeb, včetně zajištění nezbytného doprovodu, nebo do zařízení veterinární péče,
• zajištění nezbytných potřeb pro jinou osobu, zajištění péče o děti, zajištění péče o zvířata, odkládání odpadu,
• vyřízení neodkladných úředních záležitostí, včetně zajištění nezbytného doprovodu,
•  výkon povolání nebo činnosti sloužící k zajištění
  • bezpečnosti, vnitřního pořádku a řešení krizové situace,
  • ochrany zdraví, poskytování zdravotní nebo sociální péče, včetně dobrovolnické činnosti,
  • individuální duchovní péče a služby,
  • veřejné hromadné dopravy a další infrastruktury,
  • služeb pro obyvatele, včetně zásobování a rozvážkové služby,
  • veterinární péče,
• účast na pohřbu,
• vzdělávání včetně praxe a zkoušek,
• účast na hromadné akci,
• vycestování z České republiky (nutno prokázat předložením dalších souvisejících dokumentů, například letenky, potvrzení o ubytování apod.)
• výkon podnikatelské nebo jiné obdobné činnosti neuvedené výše, a to

za tímto konkrétním důvodem

…………………………………………………………………………………………………………….

kontaktní údaje (včetně telefonního čísla) objednatele nebo osoby, u které se výše uvedená činnost má vykonat:

………………………………………………………………………………………………………………

uvádím, že v jednom z výše označených důvodů cestuji do místa:

………………………………………………………………………………………………………………

Podepsáno v den, hodinu: …………………..………………………………..        

Podpis: ……………………………….

[1] Slouží i pro návrat zpět.

Vážené kolegyně, kolegové,
přínášíme smutnou zprávu.