Doklad podle bodu IV. usnesení vlády č. 216 ze dne 26. února 2021
Já níže podepsaný/á
jméno a příjmení: ………………………………………………………………………………………………
adresa: ………………………………………………………………………………………………………….
číslo občanského průkazu, příp. cestovního dokladu: ……………………………………………………..
uvádím následující důvod k opuštění místa trvalého pobytu nebo bydliště[1]):
- cesta do zdravotnických zařízení a zařízení sociálních služeb, včetně zajištění nezbytného doprovodu, nebo do zařízení veterinární péče,
- zajištění nezbytných potřeb pro jinou osobu, zajištění péče o děti, zajištění péče o zvířata, odkládání odpadu,
- vyřízení neodkladných úředních záležitostí, včetně zajištění nezbytného doprovodu,
- výkon povolání nebo činnosti sloužící k zajištění
- bezpečnosti, vnitřního pořádku a řešení krizové situace,
- ochrany zdraví, poskytování zdravotní nebo sociální péče, včetně dobrovolnické činnosti,
- individuální duchovní péče a služby,
- veřejné hromadné dopravy a další infrastruktury,
- služeb pro obyvatele, včetně zásobování a rozvážkové služby,
- veterinární péče,
- účast na pohřbu,
- vzdělávání včetně praxe a zkoušek,
- účast na hromadné akci,
- vycestování z České republiky (nutno prokázat předložením dalších souvisejících dokumentů, například letenky, potvrzení o ubytování apod.)
- výkon podnikatelské nebo jiné obdobné činnosti neuvedené výše, a to
za tímto konkrétním důvodem
…………………………………………………………………………………………………………….
kontaktní údaje (včetně telefonního čísla) objednatele nebo osoby, u které se výše uvedená činnost má vykonat:
………………………………………………………………………………………………………………
uvádím, že v jednom z výše označených důvodů cestuji do místa:
………………………………………………………………………………………………………………
Podepsáno v den, hodinu: …………………..………………………………..
Podpis: ……………………………….
[1] Slouží i pro návrat zpět.
